發(fā)布日期：2018-01-15
新年伊始，國家衛(wèi)計委召開了2018年全國衛(wèi)生計生工作會議，制定了來年的十大重點工作任務(wù)。其中，“三級醫(yī)院擴大日間手術(shù)試點”作為第二項工作重點被單獨列出。
日間手術(shù)是一種效率高、費用低，力圖讓貧困人口“病有所醫(yī)”的手術(shù)模式，最早由英國內(nèi)科醫(yī)生James H. Nicoll提出，后在美國及歐洲大陸得到推廣，直到90年代才進入中國，而國家層面的推廣更是近幾年的事情。因此國人對日間手術(shù)的認(rèn)識度和接受度都比較低。
日間手術(shù)的內(nèi)涵究竟是什么？“三級醫(yī)院擴大日間手術(shù)試點”背后又釋放了哪些信息？在對中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟副主席兼秘書長、國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究中心副主任于麗華的采訪中，筆者得到一些答案。
日間手術(shù)的定義和規(guī)范
2013年，國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心牽頭成立的中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟，這是國內(nèi)第一個日間手術(shù)的行業(yè)聯(lián)盟。聯(lián)盟在國際共識的基礎(chǔ)上制定了相應(yīng)的中國標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)聯(lián)盟的定義，日間手術(shù)指病人在一日（24小時）內(nèi)入，出院完成的手術(shù)或操作。聯(lián)盟特別注明：
1.日間手術(shù)是對病人有計劃進行的手術(shù)和操作，不含門診手術(shù)。
2.關(guān)于日間手術(shù)住院延期病人，指特殊病例由于病情需要延期住院的病人， 住院最長時間不超過48小時。
于麗華明確表示，“日間手術(shù)”推廣的不是一類新的手術(shù)，而是一種管理模式，”是將原來需要住院完成的手術(shù)的在院時間縮短至24小時以內(nèi)，不包括門診手術(shù)。
因此，醫(yī)院在推廣時根據(jù)自身的軟硬件條件來確定開展的模式，不一定都要有獨立的日間手術(shù)中心。聯(lián)盟在發(fā)展會員時，重點考察的是醫(yī)療機構(gòu)是否專門針對日間手術(shù)制定了病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、就診流程、麻醉評估、診療規(guī)范、術(shù)后隨訪等制度。
于麗華稱，目前聯(lián)盟推薦的日間手術(shù)以常見病，無合并癥和并發(fā)癥和相對簡單的病種為主，共計56個，計劃今年遴選出第二批。具體操作時，醫(yī)院可以根據(jù)自己的情況去選擇和擴大病種。例如，上海交通大學(xué)仁濟醫(yī)院都已經(jīng)把開展日間手術(shù)的病種擴大到了300多個，還制定了激勵措施，規(guī)定如果開展日間手術(shù)的級別是三級或四級，獎勵點數(shù)可相應(yīng)提高。
中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟首批推薦適宜手術(shù)
來自中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟官方網(wǎng)站
日間手術(shù)的優(yōu)越性
2015年，柳葉刀委員會在《全球手術(shù)2030》上，曾對日間手術(shù)有這樣的評價：日間手術(shù)是實現(xiàn)普及、安全和充分外科治療的關(guān)鍵途徑。
從國際經(jīng)驗上看，高效率、低成本的日間手術(shù)是大勢所趨。在國際上一些率先推廣的國家，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例已達到60%以上，英國和美國甚至高達80%。
日間手術(shù)的優(yōu)越性具體體現(xiàn)在節(jié)省資源、提高醫(yī)療覆蓋面和患者體驗上：
1. 在經(jīng)濟上，日間手術(shù)更加節(jié)約資源，這是因為日間手術(shù)時間更短，手術(shù)時長更可預(yù)測，手術(shù)周期降低，流程化的管理模式可以減少人員配備，能夠更好地使用高成本的手術(shù)室設(shè)備和用品，將住院設(shè)施資源留給更復(fù)雜和緊急情況。
2. 日間手術(shù)釋放了資源，促進健康全覆蓋的更好實現(xiàn)，減少同一國家內(nèi)和不同國家之間的衛(wèi)生健康不平等。
3. 患者從日間手術(shù)中獲得的益處包括：住院時間以小時而不是以天計算，這使得更多的患者能獲得治療并減少等待時間。日間手術(shù)減少能減少對患者日常生活的干擾，減少離崗時間或為他人提供護理的問題。對患者而言，日間手術(shù)的目標(biāo)是身體能夠盡快恢復(fù)到正常功能。
日間手術(shù)的支付
日間手術(shù)一直在國家的系列收付費規(guī)范的考慮范圍之內(nèi)。
1. 去年，國家發(fā)布了按病種收費的320個病種，其中有44個是日間手術(shù)病種。
2. 2017年6月，國家衛(wèi)生計生委開始推廣《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范》（C-DRG），該規(guī)范專門設(shè)置了日間手術(shù)操作，從去年開始在我國的“三+3”地區(qū)（廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市、福建省三明市，以及福建省醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院和廈門市第一醫(yī)院，一共三個城市的公立醫(yī)院和3個省市級醫(yī)院）開始試點。
目前發(fā)展日間手術(shù)的主要瓶頸問題就是缺乏支付政策的支持。于麗華稱，目前國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)沒有設(shè)置完善的日間手術(shù)報銷政策，有的地方要么把日間手術(shù)費用按門診支付，不予住院支付；要么“把日間手術(shù)按病種打包，但只打包住院部分，而不打包門診部分。”事實上，為開展日間手術(shù)，“醫(yī)院通常把檢查放到門診，保證病人在醫(yī)院進行手術(shù)后24小時內(nèi)出院，”而醫(yī)保報銷只覆蓋中間醫(yī)院手術(shù)的部分。
日間手術(shù)在國內(nèi)的開展情況
2014年，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局對全國31個省做過一次調(diào)查，當(dāng)時只有28家醫(yī)院設(shè)立了日間手術(shù)中心。次年，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)起“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”，第一次把推廣日間手術(shù)列入醫(yī)改的重點任務(wù)。此后，日間手術(shù)在我國擴大試點范圍，據(jù)衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2016年底，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達11%，有396家醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置日間手術(shù)中心，較2015年增加了近300家。
按目前我國醫(yī)院開展日間手術(shù)的情況來看，主要有兩種模式：
一、集中收治，集中管理。這種模式下，綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)獨立的日間手術(shù)中心，類似于醫(yī)院內(nèi)獨立的科室，中心擁有自己的床位、手術(shù)室，有獨立的中心主任（通常由外科醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生擔(dān)任）、醫(yī)生團隊、護士長和護士，由中心集中收治各專科符合條件的病人。
二、分散收治，統(tǒng)一管理。開展分散收治模式的醫(yī)院沒有獨立的日間手術(shù)中心，日間手術(shù)由醫(yī)務(wù)處管理，包括定制度，控制準(zhǔn)入等。各病房自己收病人，根據(jù)醫(yī)務(wù)處安排，排隊進行日間手術(shù)。手術(shù)室通常是從醫(yī)院中心手術(shù)室劃歸出幾個手術(shù)間，供全院統(tǒng)一安排日間手術(shù)，各?？品稚⑹罩?，由一名主任（或護士長）統(tǒng)一管理、安排手術(shù)，病人術(shù)后回到各?？瓢才判g(shù)后相關(guān)工作。
大多數(shù)醫(yī)院在推廣時，通常采取集中和分散收治相結(jié)合的模式。
對于獨立的診所和手術(shù)中心開展日間手術(shù)，國家目前沒有制定相關(guān)設(shè)置和管理規(guī)范。于麗華認(rèn)為，目前中國是否具備了單獨設(shè)置日間手術(shù)診所和中心的條件尚待商榷。因為相比醫(yī)院，獨立的診所和手術(shù)中心缺乏強大的技術(shù)和后勤支持，病人“一旦出現(xiàn)并發(fā)癥或其他意外”，其中風(fēng)險很難把控，是否能順利轉(zhuǎn)診到醫(yī)院還要打個問號，即使順利，其輪轉(zhuǎn)效率也不如醫(yī)院。這種跨機構(gòu)轉(zhuǎn)診的流程，勢必與日間手術(shù)高效的特性形成矛盾。
因此，后續(xù)監(jiān)管一定會嚴(yán)格，于麗華認(rèn)為，如果社會資本考慮設(shè)置獨立的日間手術(shù)診所，需要與大醫(yī)院簽訂合作，保證順利的轉(zhuǎn)診通道，要確保病人的生命安全。
中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟已經(jīng)有清晰的界定，醫(yī)院能否開展日間手術(shù)不以醫(yī)院的體制劃分，而是看他是否具備日間手術(shù)要求和安全的條件。無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，符合條件的都可以開展日間手術(shù)。
來源：英慈IHG
