發(fā)布日期：2017-12-13
9月18日，美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了《2017 AHA科學(xué)聲明：心原性休克的當(dāng)代管理》，同期發(fā)表于《Circulation》。該科學(xué)聲明闡述了CS的流行病學(xué)、病理生理、病因和預(yù)后，回顧了當(dāng)代內(nèi)科、外科、機(jī)械循環(huán)支持、姑息治療手段，倡導(dǎo)區(qū)域化治療體系，并且展望了未來的研究熱點(diǎn)。
管理篇
建立區(qū)域化治療體系
最早的CS治療體系成立于20世紀(jì)90年代的美國紐約，初衷是為了便于心胸外科醫(yī)生在管理反復(fù)心臟手術(shù)后休克患者而采取的臨時的外科左心輔助裝置或移植。
CS診療體系建立對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員都提出了要求。
醫(yī)院必須是三甲醫(yī)院或具備高質(zhì)量的心血管中心，有獨(dú)立的心臟重癥監(jiān)護(hù)病房或重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），24 h/每周7 d的醫(yī)護(hù)人員，護(hù)理與患者的比例為1:1，能夠進(jìn)行一系列的心臟機(jī)械支持治療，如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、經(jīng)主動脈球囊反搏、心室輔助設(shè)備、體外膜肺等。
醫(yī)務(wù)人員必須定期培訓(xùn)，接受評估。
管理三步曲
★溶栓
當(dāng)早期沒有條件行有創(chuàng)的治療手段時，溶栓在ST段抬高型心肌梗死相關(guān)的CS治療中是肯定的。進(jìn)行溶栓必須個體化，評估再灌注獲益、出血風(fēng)險(xiǎn)及延遲血管造影的時間。
★早期侵入性策略
對于所有可疑急性冠脈綜合征相關(guān)CS患者，推薦早期侵入性治療（再灌注），無論是PCI或者冠脈旁路移植術(shù)（CABG）。
對“犯罪”血管或嚴(yán)重影響血液動力學(xué)的“非犯罪”血管的狹窄均需再血管治療，而且條件允許時提倡早期行冠脈造影或PCI，包括那些神志不清或之前接受溶栓治療的患者，不管心肌梗死發(fā)生后多長時間。
多支血管或左主干病變導(dǎo)致的心肌梗死，需由心內(nèi)科和心外科醫(yī)生結(jié)合患者的既往病史、冠脈解剖、操作風(fēng)險(xiǎn)及治療時機(jī)綜合評估行PCI或CABG。
★PCI術(shù)后抗血小板藥物治療
所有接受PCI的CS患者，如果沒有嚴(yán)重出血并發(fā)癥，均應(yīng)服用雙聯(lián)抗血小板藥物。如果不能口服或者擔(dān)心吸收不良，可考慮使用靜脈血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑或最近新研發(fā)的靜脈P2Y12抑制劑坎格雷洛。目前對于接受PCI術(shù)后的CS患者尚沒有最佳抗凝方案。
診斷篇
急性冠脈綜合征是主要病因
約81%的CS的原因是急性冠脈綜合征，慢性心衰導(dǎo)致CS的比例可高達(dá)30%。心臟手術(shù)的患者約2%~6%會發(fā)展為心臟術(shù)后休克，其他少見的原因如甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）、妊娠狀態(tài)、主動脈夾層均可表現(xiàn)為CS，但總體患病率＜1%。
輔助檢查手段助鑒別
心肌梗死標(biāo)志物（肌鈣蛋白）、腦鈉肽、心臟指數(shù)、動脈血?dú)?、混合靜脈血氧飽和度仍作為常用的化驗(yàn)指標(biāo)。
近年來出現(xiàn)了新型血清標(biāo)志物如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白、腎損傷分子-1、半胱氨酸酶抑制劑C可評估急性腎損傷。
急性缺血性或慢性肝損傷可表現(xiàn)為血清丙胺酰轉(zhuǎn)移酶、谷胺酰轉(zhuǎn)移酶、血清膽紅素、乳酸脫氫酶的明顯升高，凝血酶原時間延長，血清丙胺酰轉(zhuǎn)移酶/乳酸脫氫酶比值小于1.5，可區(qū)別于右心功能衰竭導(dǎo)致的慢性或亞急性肝功能障礙。
胸片、心電圖、經(jīng)胸/食道超聲心動圖、CT仍是目前常用的無創(chuàng)檢查手段。
治療篇
重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)和血液動力學(xué)目標(biāo)
肺動脈導(dǎo)管目前推薦用于CS的診斷、治療過程中存在不確定性或者中度到重度CS且對初始治療無反應(yīng)的患者。
血液動力學(xué)監(jiān)測應(yīng)該對評價(jià)CS器官灌注不足的其他指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充而不是取代。最佳平均動脈壓是因不同患者而異的，沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生需結(jié)合生物標(biāo)志物，比如動脈血乳酸、混合或中心靜脈氧飽和度、尿量、肌酐、肝功能、代謝狀態(tài)、體溫和其他有創(chuàng)血液動力學(xué)指標(biāo)綜合評估。
藥物管理需慎重
★非血管活性藥物管理
對于ST段抬高型心肌梗死患者，如果出現(xiàn)心衰或低心排表現(xiàn)，應(yīng)避免使用β受體阻滯劑，低血壓時應(yīng)避免使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）拮抗劑。當(dāng)患者血容量正常，或停用強(qiáng)心藥和升壓藥至少24 h后，可考慮開始使用β受體阻滯劑。
停用血管升壓藥物24 h以上，或者評估患者腎功能恢復(fù)到基線水平，RAAS相關(guān)的高血鉀或低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低時方可開始使用RAAS拮抗劑。在肺水腫時RAAS可單獨(dú)或聯(lián)合強(qiáng)心和血管升壓劑使用。對于心肌梗死相關(guān)的CS患者可使用抑制素。
★血管活性藥物管理
去甲腎上腺素因發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)小，是目前CS患者常用的血管活性藥物，但目前尚沒有最佳的一線血管活性藥物。
機(jī)械通氣
據(jù)報(bào)道，約78%~88%的CS患者需要機(jī)械通氣輔助。聲明強(qiáng)調(diào)，機(jī)械通氣的模式及參數(shù)設(shè)置也為了最大程度改善患者氧合狀態(tài)，減少患者的不適及人機(jī)不協(xié)調(diào)，改善血液動力學(xué)狀態(tài)。
但是，目前尚未證實(shí)最適合CS的通氣模式。
持續(xù)腎臟替代治療
約13%~28%的CS患者會發(fā)生急性腎損傷，高達(dá)20%的患者需持續(xù)腎臟替代治療。
聲明指出，持續(xù)腎臟替代治療適應(yīng)證為急性腎損傷2期患者。根據(jù)KDIGO指南，急性腎損傷2期為：血清肌酐濃度為基線值的2倍以上，尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1，并持續(xù)超過12 h，或者出現(xiàn)危及生命的容量過負(fù)荷、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
最新治療方法
亞低溫治療目前已被廣泛使用，已成為在送達(dá)醫(yī)院的急診室之前,已經(jīng)出現(xiàn)死亡癥狀的患者標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分。
正性肌力藥在理論上很有幫助，如左西孟旦、Seralaxin（降壓藥），但療效還需進(jìn)一步證實(shí)。
新的機(jī)械輔助循環(huán)治療設(shè)備經(jīng)皮心臟泵在CS治療中的作用尚需進(jìn)一步闡明。
姑息治療不可或缺
姑息治療能減少患者軀體和情緒障礙，改善生活質(zhì)量，是晚期心衰治療方法的補(bǔ)充。聲明建議，醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)公開討論對于CS患者啟動姑息治療的時機(jī)及策略，并積極探討其障礙和益處。
來源：建立區(qū)域救治體系 首選介入治療，[528].醫(yī)師報(bào),2017-12-7（17）
來源：醫(yī)師報(bào)
