發(fā)布日期：2017-11-22
PBM（藥品福利管理）的全稱是Pharmacy Benefit Managers，主要是指為藥品的支付方提供服務(wù)和管理的機(jī)構(gòu)。其主要工具是建立藥品目錄、保單處理、藥店網(wǎng)絡(luò)管理、對藥品折扣的談判和管理，以及郵寄藥品和特藥的服務(wù)。
自從20世紀(jì)60年代以來，美國PBM逐漸在市場取得動能，在2003年后獲得巨大的發(fā)展。這主要是因?yàn)镸edicare Modernization Act得以通過，針對藥品的Medicare Part D（Medicare Prescription Drug Coverage）得以創(chuàng)立。由于Medicare Part D具有較大的處方藥體量，而且主要是商業(yè)保險公司在經(jīng)營，PBM獲得了很大的增量從而推動了自身市場較快的增長。歷經(jīng)50多年的發(fā)展，PBM已經(jīng)成為主導(dǎo)藥品價格和市場規(guī)模的主要力量，這使得其對保險支付的藥品成本、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、治療可及性和病人治療的效果都有巨大的影響力。
中國市場與美國市場有著明顯的差別，醫(yī)保一枝獨(dú)大，商保只占整體賠付比例的4%，自費(fèi)比例仍然較高。由于醫(yī)保擁有藥品市場的絕對話語權(quán)，如果要發(fā)展PBM也主要是依托于醫(yī)保，其他都難以形成氣候。但PBM在中國的發(fā)展并不容易，外資的PBM巨頭早已進(jìn)入中國市場，但大都未能獲得市場空間。內(nèi)資的主要集中在醫(yī)療信息化公司，通過信息化手段來幫助各地政府在醫(yī)保上進(jìn)行處方審核以便控費(fèi)。但從總體上來看，基本還是概念大于實(shí)質(zhì)，PBM在整體的業(yè)務(wù)貢獻(xiàn)上始終非常小。
與美國相比，中國PBM市場本身受到較多的制約，未來的發(fā)展并不樂觀，即使在支付方未來強(qiáng)勢之后也只可能獲得小規(guī)模的市場。
首先，以藥養(yǎng)醫(yī)制度是對PBM最大的制約。PBM的核心是對醫(yī)生處方進(jìn)行審核并在保證療效的前提下進(jìn)行修改，通過使用價格較低的仿藥或者類似的藥品來替代處方中較為昂貴的藥品，從而在整體上降低醫(yī)療費(fèi)用。在中國的以藥養(yǎng)醫(yī)的體系下，醫(yī)生的很大一部分收入來自藥品回扣，如果要修改處方勢必會觸動其核心利益。而且，藥品銷售的主要途徑還是各類醫(yī)院，處方并未外流，這加劇了改方的難度。所以，現(xiàn)在的PBM還是主要集中在處方前端審核，更多的應(yīng)該稱之為合理用藥，對于修改處方降低藥品費(fèi)用還很難展開。
其次，在醫(yī)保單一支付方一家獨(dú)大的前提下，PBM的作用非常有限，市場規(guī)模也無法做大。由于醫(yī)保是主要的支付方，從藥品談判到藥品目錄再到醫(yī)保支付價都直接確定了，并不需要PBM再來談判和確定價格。因此，在單一支付方為主的國家，也很難看到PBM獲得明確的市場發(fā)展。
美國PBM的核心收入主要來自藥企的折扣和返點(diǎn)，通過黑箱操作來使自身利益最大化。但是，中國整體的藥品目錄管理都是醫(yī)保確定的，藥品招標(biāo)在各個省衛(wèi)計委，未來的醫(yī)保支付價則是由醫(yī)保部門直接確定。因此，從藥品采購、藥店管理一直到藥品使用目錄管理和賠付管理，PBM能做的最多是賠付管理，但現(xiàn)在這塊主要還是醫(yī)保自辦或者商保經(jīng)辦，只有部分可能再委托第三方來操作。因此，PBM在中國最后只剩下合理用藥系統(tǒng)，比美國早期PBM的功能還要局限。
現(xiàn)在雖然有公司在基層實(shí)踐集中采購來推動PBM發(fā)展，但藥品目錄、藥價招標(biāo)、醫(yī)保支付價都不在自己手里，保單的處理支付方都自己完成了，PBM如果僅僅依靠一套系統(tǒng)來收服務(wù)費(fèi)是不可能獲得大體量的市場規(guī)模。即使能在局部獲得集采的機(jī)會也是無法支撐起一整個新市場的產(chǎn)生。
不過，正是由于單一支付方的強(qiáng)大，在特藥的賠付上避免了PBM的巨大黑洞。由單一支付方和藥企直接談判確定價格，所有折扣公開，也不存在返點(diǎn)（醫(yī)生的灰色部分另議），這就相對透明。當(dāng)然，中國的不透明是在具體的處方行為上，這個通過臨床路徑和DRGs工具的推廣能部分有效的解決。如果能通過PBM的處方審核則能更為有效的控制，但前提是臨床路徑能規(guī)范醫(yī)生的處方行為和處方可以外流這兩點(diǎn)。
再次，中國醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和標(biāo)準(zhǔn)化難度非常大。中國各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有互通互聯(lián)，數(shù)據(jù)都存在各個孤島上。在沒有信息共享的前提下，也無從對數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。而PBM要發(fā)展的前提是需要大量的診斷與治療數(shù)據(jù)庫，在此基礎(chǔ)上才能真正開發(fā)出符合市場需求的處方處理系統(tǒng)。在當(dāng)前的情況下，只能一家家的去談合作，是一個非常緩慢和低效的過程。
最后，中國的商保太弱小，無力推動PBM。在美國市場，PBM的發(fā)展主要還是商保在推動。因?yàn)樯瘫椭鲗?shí)行的是浮動計價方式，雇主自保體在PBM市場的需求也非常強(qiáng)勁。而在中國，因?yàn)獒t(yī)保對雇主實(shí)行的是固定費(fèi)率，雇主也不存在自保體，雇主完全沒有動力來推動醫(yī)療控費(fèi)。
賠付型的商保主要分為中高端保險和企補(bǔ)市場，中高端醫(yī)療保險的整體市場規(guī)模極為有限，不超過整個商保市場規(guī)模的5%，他們的整體需求還是集中在服務(wù)而非藥品。企補(bǔ)市場雖然體量較大，但一切都是基于醫(yī)保之上的二次報銷，PBM在前端無法參與，主要是被動理賠。在這一市場前提下，PBM的發(fā)展主要還是依靠政府關(guān)系在醫(yī)保上進(jìn)行推動，但醫(yī)保本身除了合理用藥的需求，PBM的其他職能醫(yī)保都已經(jīng)完備。所以整體的PBM市場目前還很難成長起來。
通過分析美國市場，我們知道PBM的核心盈利點(diǎn)在藥品零售，其要害有四點(diǎn)：制定藥品目錄、與藥企談判獲得折扣和返點(diǎn)、與藥店談判獲得折扣以及最后與支付方談判明確保險支付價。這四點(diǎn)之中，中國的醫(yī)保和衛(wèi)生部門全部占據(jù)，PBM在中國的生存空間極為狹小。
因此，當(dāng)前的PBM的發(fā)展還很困難，各家公司都在累積階段，臨床醫(yī)學(xué)、處方標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)是最為關(guān)鍵，等待市場的變局到來或許能獲得一定的發(fā)展。但由于從藥品價格談判到藥品目錄再到醫(yī)保支付價都掌握在醫(yī)保手里，如果僅僅通過審核處方并依靠藥品采購來獲利，PBM的市場事實(shí)上相當(dāng)有限。
來源：村夫日記
