發(fā)布日期：2017-10-16

醫(yī)改是世界難題，上世紀(jì)80年代至今，我國醫(yī)改沒有明顯成效，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三者沒有聯(lián)動(dòng)便是重要原因，其中，一些醫(yī)改政策制度措施導(dǎo)致或造成了三者矛盾對(duì)立而難以協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程，甚至三者相克，使醫(yī)改寸步難行！其中最為明顯的是多年以來，醫(yī)藥被醫(yī)改作為重點(diǎn)改革對(duì)象而在醫(yī)藥運(yùn)營上進(jìn)行諸多剛性政策的約束限制，比如政府“集采”及醫(yī)療機(jī)構(gòu)“藥占比”和醫(yī)藥“兩票制”的嚴(yán)格執(zhí)行，以及龐大醫(yī)療陣營--公立醫(yī)院的藥品“零加價(jià)”銷售，極大制約了醫(yī)藥業(yè)的發(fā)展運(yùn)營，讓醫(yī)藥業(yè)發(fā)展運(yùn)營或明或暗受到巨大障礙與阻力。

這些政策制度控制了醫(yī)藥市場(chǎng)開發(fā)，尤其是“零加價(jià)”“藥占比”使藥品在其運(yùn)營終端--病人疾病治療使用上，出現(xiàn)一些有悖既往藥品臨床使用常規(guī)的做法，疾病的合理用藥、使用種類及用藥量都受到不合理制約，治療效果受到影響！而且由此誕生的“騰籠換鳥”讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格升高了，醫(yī)療檢查多了，病人的醫(yī)療消費(fèi)及實(shí)際自付量也因此不斷增加，因此醫(yī)改獲得感沒有明顯顯露！

醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的有機(jī)和諧、統(tǒng)一運(yùn)行才能真正推進(jìn)醫(yī)改順利進(jìn)行，這就是所謂的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，但現(xiàn)實(shí)中，至今幾乎所有的醫(yī)改政策都對(duì)醫(yī)藥是控制手段，而沒有合理、科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制，許多政策一直偏重于醫(yī)院醫(yī)生的運(yùn)營發(fā)展和醫(yī)保基金的穩(wěn)定，而醫(yī)藥行業(yè)一直是挖掘治理“看病貴”的主要對(duì)象，因此可以說目前的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”名存實(shí)亡，三者并沒有真正意義上的協(xié)調(diào)、和諧、互動(dòng)支持，因此三者根本沒有為醫(yī)改整體而合力運(yùn)作與支持！

有調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，全國藥品銷售收入占公立醫(yī)院中收入的40%左右，取消藥品加成減少的合理收入，主要由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，并做好與財(cái)政投入政策的銜接。上海、深圳以服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政兩種方式補(bǔ)償，廣東省、四川增加了“醫(yī)院自我消化”并明確了補(bǔ)償比例，北京增設(shè)了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。但事實(shí)上，許多地區(qū)財(cái)政補(bǔ)償并未到位，在四川省綿陽，一家三甲醫(yī)院自政策實(shí)施起的大半年里沒有得到任何財(cái)政補(bǔ)償，很多地方政府財(cái)政有困難，不及時(shí)補(bǔ)，或補(bǔ)得不到位，或根本不補(bǔ)。天津市自2019年7月起或?qū)⑷娉烦稣?cái)政補(bǔ)助，有部分地區(qū)的“藥品零加價(jià)”補(bǔ)助采用“811”或“721”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、政府財(cái)政及醫(yī)院自行解決比例“方案”進(jìn)行彌補(bǔ)，但現(xiàn)實(shí)中，有些醫(yī)院根本難以實(shí)現(xiàn)愿望，像綿陽地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整僅為50%~55%，加上20%的政府補(bǔ)償沒有到位。

可以說，單純政策性調(diào)整并沒有解決“零加價(jià)”損失，反而使得公立醫(yī)院運(yùn)行壓力進(jìn)一步增大。為此，北京在改善醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)強(qiáng)化成本管理，增加了中醫(yī)藥特色指標(biāo)考核等，新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)開展體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值的服務(wù)，在業(yè)務(wù)量飽和的情況下，支持鼓勵(lì)增加臨床手術(shù)量，以此大大提高業(yè)務(wù)收入利潤。還有有媒體報(bào)道，部分醫(yī)院開始嘗試“藥房托管”，例如北京部分醫(yī)院準(zhǔn)備將門診藥房交由藥企接管。但毋庸置疑，門診藥房“托管”潛在風(fēng)險(xiǎn)很大，藥占比下降了，但不符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律， “托管”者會(huì)蓄意增加貴重藥品的供應(yīng)，一些基本、便宜的藥斷貨，采用多種辦法促銷藥品，而醫(yī)院很難控制，甚至迫使醫(yī)生在合理用藥方面做出妥協(xié)，因而繼續(xù)加重患者醫(yī)療支付。

因此可以說，“集采”也好，“藥占比”也好，“取消藥品加成”也罷，包括“兩票制”等，雖然從藥品上降低減少了病人的部分醫(yī)療消費(fèi)，但現(xiàn)實(shí)中病人的總消費(fèi)量并未明顯減少，自付量也并沒有因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷比例的小幅度增加而明顯降低。豫北一家縣醫(yī)院2012年住院人均消費(fèi)1820元，醫(yī)保實(shí)際綜合報(bào)銷比40%左右，住院病人均自付量約730元，而2017年上半年該院住院病人平均消費(fèi)3770元，雖然醫(yī)保報(bào)銷比80%，但住院病人的自付量達(dá)750余元，不降反而升高，但因?yàn)樵撛旱乃幷急戎挥?9.89%而受到省市主管部門的表彰。有內(nèi)部消息透露，該縣醫(yī)保辦自9月開始嚴(yán)格限制預(yù)付量，因?yàn)榘茨瓿踽t(yī)?；鸲~支付、定期預(yù)付方案已經(jīng)有透支可能！可以說，就目前醫(yī)改政策手段而言，不能將醫(yī)保透支全部“歸罪”醫(yī)藥，不能否認(rèn)“集采”“藥占比”“零加價(jià)”“兩票制”等，對(duì)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”有一定的“負(fù)面”作用，至少是支持不力，尤其是醫(yī)藥發(fā)展受到一定制約。

那么，有無合理、可及、可行的策略辦法能夠使“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”真正有機(jī)配合協(xié)調(diào)進(jìn)行，推進(jìn)醫(yī)改的順利進(jìn)行？答案是肯定的，這就是按病種付費(fèi)（DRG），這也是目前學(xué)者專家最為關(guān)注和重視的醫(yī)保支付辦法。

DRG將極大優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。 它對(duì)醫(yī)院長期沿用住院病人按項(xiàng)目收付費(fèi)而導(dǎo)致過度服務(wù)、醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性扭曲、醫(yī)療服務(wù)總量增加較快等突出問題進(jìn)行遏制，減少醫(yī)院不必要的醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是主導(dǎo)地位的公立醫(yī)院提高專業(yè)水平。DRG不計(jì)較“一針一線”價(jià)格，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將藥品、耗材、檢查從多做多得轉(zhuǎn)換為“預(yù)算”下的內(nèi)生成本，從創(chuàng)收機(jī)制轉(zhuǎn)換為控制成本的機(jī)制。其中提高專業(yè)技術(shù)水平是醫(yī)院醫(yī)生的首選、最佳及必須選擇，因?yàn)橹挥羞@樣做，才能從定額的DRG中獲取較高比例的收入。加上醫(yī)療的智能化管理，能從根源上監(jiān)控醫(yī)院的假病歷、掛床、虛假項(xiàng)目收費(fèi)等，驅(qū)使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不在專業(yè)水平的提高上做文章，這當(dāng)然有利于推動(dòng)解決“看病難看病貴”。

DRG能提高醫(yī)院精細(xì)化管理。DRG驅(qū)動(dòng)醫(yī)院成本核算的發(fā)展，提高醫(yī)院精細(xì)化管理，國家衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)司副司長樊摯敏一言中的，支付制度改革與公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)型進(jìn)程加快，使醫(yī)院的成本核算成為信息源、技術(shù)手段和管理工具，形成以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快建立規(guī)范的內(nèi)部財(cái)物管理制度和分配激勵(lì)機(jī)制，有利于提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。

DRG讓醫(yī)保主要精力致力于監(jiān)管 。既往醫(yī)保支付其主要作用是耗費(fèi)在按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，因?yàn)獒t(yī)保管理機(jī)構(gòu)沒有足夠的專業(yè)人員鑒別，大量隱藏的“弄虛作假”項(xiàng)目無法被遏制或清除，因此導(dǎo)致大量醫(yī)?；鸨?ldquo;套取”“克扣”或流失，而DRG從定價(jià)主要通過合理、精確地測(cè)算，給定相同診療不同層次醫(yī)院相應(yīng)的費(fèi)率，通過監(jiān)測(cè)醫(yī)院DRG分組結(jié)果，就能最大限度減少“弄虛作假”事例發(fā)生，醫(yī)?；鸾Y(jié)余增加，就能惠及更多的醫(yī)保人群，醫(yī)保支付單位效率當(dāng)然就會(huì)提升。

DRG給醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展進(jìn)步運(yùn)提供極大支持。  毫無疑問，醫(yī)藥是近年來醫(yī)改的“受罪”者，集采、藥占比、兩票制等，一定程度上給醫(yī)藥的專業(yè)發(fā)展帶來很大困難或障礙，因?yàn)閮r(jià)格問題，許多藥企將主要精力用到商業(yè)運(yùn)營上而大大削減了醫(yī)藥研發(fā)與質(zhì)量的提高和保證，棄標(biāo)、短供、缺貨及低價(jià)藥“孤兒藥”消失經(jīng)常發(fā)生，直接影響了醫(yī)療的正常開展及進(jìn)步，尤其是藥占比讓醫(yī)藥企業(yè)及運(yùn)營商感到“黔驢技窮”，只有在質(zhì)量、價(jià)格上找路子，一些中小型藥企被組合或倒閉，造成不良社會(huì)影響。而DRG的運(yùn)行，將極大推進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)醫(yī)藥研發(fā)，提高藥品質(zhì)量，不再將藥品價(jià)格作為市場(chǎng)開發(fā)的唯一手段，用良好的治療效果來支持DRG，提高自己的職業(yè)信譽(yù)，也就以此大大合理降低就醫(yī)者醫(yī)療消費(fèi)，加上醫(yī)保資金的結(jié)余增加，醫(yī)保支付就能提高報(bào)銷比例，“看病貴”當(dāng)然就有明顯減輕。

DRG的運(yùn)行定能得到大眾的熱烈歡迎。 既往醫(yī)療支付方式方法（主要是按服務(wù)項(xiàng)目支付），讓大量的醫(yī)?；鸩]有發(fā)揮設(shè)計(jì)作用，比如定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在虛假項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)甚至空白多收等現(xiàn)象，病人及家屬對(duì)每日清單產(chǎn)生質(zhì)疑，也因此引發(fā)諸多醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生或加劇醫(yī)患矛盾，極大影響了社會(huì)平安秩序，同時(shí)也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)瞄準(zhǔn)醫(yī)?；鸲晃对陧?xiàng)目創(chuàng)收上下功夫，無形之中障礙或阻礙了醫(yī)療進(jìn)步發(fā)展，DRG的推行將會(huì)從根本上去掉醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種非正常管理運(yùn)營方式思路及謀生手段，這當(dāng)然也就給緩解“看病難看病貴”打下基礎(chǔ)、創(chuàng)造條件。

因此可以說DRG是最佳醫(yī)保支付，同時(shí)，結(jié)合按人頭、床日、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等，醫(yī)保能在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中發(fā)揮積極作用，是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”能夠按設(shè)計(jì)運(yùn)營--醫(yī)療專注專業(yè)職能，在診斷治療上發(fā)揮積極作用，醫(yī)藥在新藥研發(fā)、藥品質(zhì)量上做努力，用專業(yè)信譽(yù)獲取消費(fèi)者滿意，擴(kuò)大市場(chǎng)，而醫(yī)?；鸢l(fā)揮其杠桿作用，促使、倒逼醫(yī)療、醫(yī)藥提升其專業(yè)水平能力，使醫(yī)保基金單位支付的效益最大化。

可以說，實(shí)施按病種付費(fèi)是科學(xué)合理、直接有效、立竿見影的醫(yī)保支付辦法方式，它給醫(yī)改帶來巨大的促進(jìn)作用，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)療、醫(yī)生和醫(yī)藥及醫(yī)保自身都有客觀、合理、實(shí)際、直接的存在及應(yīng)用價(jià)值；它的開發(fā)使用，可以消融諸多醫(yī)改政策下三醫(yī)之間的多種對(duì)立，對(duì)于醫(yī)療控費(fèi)、促進(jìn)醫(yī)院管理等都將起到無可代替的作用，有了它，“三醫(yī)”就能真正同步、統(tǒng)一目標(biāo)去積極、協(xié)調(diào)、聯(lián)合行動(dòng)，為推進(jìn)醫(yī)改打造營造良好的環(huán)境。

這就要求醫(yī)改宏觀政策及具體運(yùn)作措施都要對(duì)DRG的推行使用給與重視和傾斜與支持，并且全國醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保行業(yè)都要對(duì)DRG的推行持正確、積極觀念，任何機(jī)構(gòu)都必須認(rèn)識(shí)到它的積極意義，而不能單為自身利益而用別樣的眼光態(tài)度來對(duì)待DRG，不能用任何理由辦法去推脫DRG！

來源：河南省原陽縣人民醫(yī)院 孟慶遠(yuǎn)