發(fā)布日期：2017-08-16

2017年3月12日，寧夏回族自治區(qū)銀川市，來自寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的專家在寧夏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為寧夏偏遠(yuǎn)山區(qū)的群眾進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。（視覺中國/圖）

（本文首發(fā)2017年8月10日《南方周末》）

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺正越來越多，但監(jiān)管政策卻懸而未決。擺在它們面前的，除了牌照問題，還有在趨嚴(yán)的監(jiān)管尺度下如何選擇模式的難題。

近日，河南省欒川縣陶灣鎮(zhèn)一位村民給張進(jìn)生寄來一封感謝信。張進(jìn)生是深圳友德醫(yī)科技有限公司（以下簡稱“友德醫(yī)”）副總經(jīng)理，專注遠(yuǎn)程醫(yī)療。

這位村民剛剛30歲，體重就達(dá)到了90公斤，血壓在150／120位置居高不下。2017年3月，友德醫(yī)接診點(diǎn)開進(jìn)村里，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，這位村民在離家不遠(yuǎn)的社區(qū)診所就可以得到省城專家的定期診療。

像友德醫(yī)這樣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正越來越多，2016年11月發(fā)布的《中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展報告（2016）》顯示，2014年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場規(guī)模達(dá)114億元，2015年市場規(guī)模已達(dá)157.3億元，增長率為37.98%，其中移動醫(yī)療市場規(guī)模達(dá)42.7億元，增長率為44.7%。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，解決了資源不匹配的問題。”張進(jìn)生對南方周末記者表示，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)原本可以做到更好。從技術(shù)層面講，完全可以做到患者坐在家中，遠(yuǎn)程接受治療，這樣一來對一些行動不便的患者更為方便。

但是，他們卻選擇了成本相對較高、把接診點(diǎn)下沉到社區(qū)的發(fā)展路徑，堅持患者在“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”當(dāng)中進(jìn)行診斷行為，通過收取一定診療費(fèi)以及藥品抽

成的方式，與基層診所、藥店合作。這樣一來，雖然犧牲了患者的便捷度，但是卻降低了很多“風(fēng)險”。

這其中就包括政策風(fēng)險。兩個多月前，網(wǎng)絡(luò)空間流傳出一份《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）和關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見》（以下簡稱《征求意見稿》），就在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療界掀起軒然大波。

《征求意見稿》提到，國家對互聯(lián)網(wǎng)診療活動實行嚴(yán)格準(zhǔn)入管理，開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“不得使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、云醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等名稱”。

其中，爭議最激烈的一個條目界定了互聯(lián)網(wǎng)診療活動的范圍，稱只有“醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的慢性病簽約服務(wù)”才能進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療活動，其他形式的互聯(lián)網(wǎng)診療活動“不得開展”。若照此意見實施，患者在家中接受互聯(lián)網(wǎng)診斷的行為將被禁止。

“如果真這樣，那就沒得玩了。”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺丁香園公關(guān)總監(jiān)陳磊對南方周末記者說。

據(jù)澎湃新聞5月11日報道，國家衛(wèi)計委相關(guān)工作人員針對網(wǎng)絡(luò)流傳的《征求意見稿》給出回應(yīng)稱，“這個文件目前還沒有公開發(fā)布，還只是征求意見稿，以后肯定會有變化。”

“神州模式”與“優(yōu)步模式”

當(dāng)時，《征求意見稿》剛一流傳到網(wǎng)絡(luò)空間，就在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)炸開了鍋。“微信群里都在討論，正熱火朝天發(fā)展著呢，忽然來了這么一下。”友德醫(yī)策劃總監(jiān)宋忠雷說，當(dāng)天晚上，他們幾個管理層聚在一起，反復(fù)研究政策走向。之后，張進(jìn)生還帶著他們的醫(yī)生專程跑去北京，找專家、熟人了解虛實。

研究很久他們發(fā)現(xiàn)，盡管有很多條條框框，但若新規(guī)真要施行開來，反而對他們有利。因為這一條規(guī)定實際上是表示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診斷行為只能發(fā)生在機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間。而一直以來，友德醫(yī)一直在致力于開拓基層醫(yī)療診斷點(diǎn)。

“廣東省差不多都有覆蓋，現(xiàn)在慢慢走出省外去。”張進(jìn)生向南方周末記者介紹，市面上不同公司運(yùn)營模式不一，而他們原本就是醫(yī)院業(yè)務(wù)的延伸，各種牌照、資質(zhì)天然依托于醫(yī)院，所以有著很強(qiáng)的醫(yī)院基因，從一開始走的就是在基層的診所、藥店設(shè)立診療點(diǎn)的路徑，由醫(yī)院的醫(yī)生專職在線診療，患者在基層診療點(diǎn)就診。“診療點(diǎn)、藥店是我們的直接客戶，患者不是。”

政策變動帶來的風(fēng)險，會給不同運(yùn)營模式帶來沖擊。丁香園公關(guān)總監(jiān)陳磊對南方周末記者說，目前市面上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，主要分為兩種模式，一種類似于友德醫(yī)那樣依托于醫(yī)院，醫(yī)生為原有職工，醫(yī)療資源自持模式；另外一種是主要負(fù)責(zé)建立平臺，患者在平臺掛出求診訂單，注冊醫(yī)生可以像網(wǎng)約車搶單一樣，接單看病。

前者類似于自辦車隊的神州專車模式，而后者則接近于共享形態(tài)的優(yōu)步模式。

相對而言，“自持”模式穩(wěn)扎穩(wěn)打，本質(zhì)上是醫(yī)院的延伸，但是，囿于地域限制，就診點(diǎn)覆蓋不到的地方，則無法展開醫(yī)療服務(wù)，再加上實體醫(yī)院運(yùn)作效率的羈絆，業(yè)務(wù)規(guī)模有限，難以培育成為全國性的大平臺。

優(yōu)步模式更為普遍，突破了空間限制，也是較多平臺采取的模式，但他們面臨診療資質(zhì)的問題。而只有擁有牌照的機(jī)構(gòu)，才可以展開診斷行為。

在2017年5月舉辦的“2017第十三屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇”上，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝把互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療分為查詢、咨詢、掛號、支付為主的非核心業(yè)務(wù)，以及看病、開藥為主的核心業(yè)務(wù)。他表示，涉及醫(yī)療核心的診療業(yè)務(wù)，“一定要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)問題”。

“B2C” 還是“B2B”

廣東景聯(lián)信息科技有限公司（以下簡稱“景聯(lián)科技”）董事楊晨對南方周末記者表示，利益沖突以及風(fēng)險控制兩個因素，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展障礙重重。景聯(lián)科技2011年成立于廣州，已取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照、醫(yī)藥公司牌照、互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)牌照。其采用的是優(yōu)步搶單模式，對政策變動更為敏感。

他舉例說，孕婦對于懷孕期間出現(xiàn)的一些狀況，更多的是在生病和不舒服之間的一種需求。這種情況完全可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療去了解監(jiān)測信息，根據(jù)信息給出建議。“也許第三方機(jī)構(gòu)會比醫(yī)療機(jī)構(gòu)做得還好，因為它的服務(wù)好，會更升級，甚至可以上門。”

楊晨告訴南方周末記者，目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是主要的醫(yī)療服務(wù)體系，上文所述的遠(yuǎn)程診斷，會分流走很多醫(yī)院的患者，對既有醫(yī)療服務(wù)市場形成一波沖擊，這實際上觸動了既得利益者的奶酪。

當(dāng)然，醫(yī)療監(jiān)管部門有意識地把在互聯(lián)網(wǎng)上收費(fèi)的咨詢、診斷、會診，都叫做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，納入監(jiān)管范圍，也是出于對患者醫(yī)療安全的考慮。

跨過前期咨詢服務(wù)，到了導(dǎo)醫(yī)階段，仍然存在監(jiān)管風(fēng)險。“這個賺錢就變成黃牛黨了。”楊晨說。

再往下發(fā)展的求醫(yī)階段，情況更為復(fù)雜。

患者生病后，大多會選擇到醫(yī)院排隊就診，但是一些常見病、慢性病的患者對病情比較了解，只是需要一個醫(yī)生指導(dǎo)其抓藥即可。但是如果沒有處方，無法在藥店買到處方藥。這是出于醫(yī)藥安全的角度出發(fā)，所做的一個合理規(guī)定。

這就催生了較大的需求。“這時候如果是線上有處方權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線上進(jìn)行服務(wù)，對于患者就很方便。”他說。

核心業(yè)務(wù)的資質(zhì)問題，比較集中體現(xiàn)在是否擁有“處方權(quán)”。“現(xiàn)在幾個大的平臺都有牌照了，但是整體上還是管理很嚴(yán)格。”丁香園公關(guān)總監(jiān)陳磊說，機(jī)構(gòu)如果沒有處方權(quán)，醫(yī)生最多可以建議患者吃什么藥，但是開不了藥方，沒有藥方患者無法購買到處方藥。

他說，沒有取得牌照的機(jī)構(gòu)，以后再申請醫(yī)療資質(zhì)的難度會加大很多。已經(jīng)取得資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，行為也將受到更大的約束。

換言之，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管的第一步，是對處方權(quán)的管理。對于取得處方權(quán)的優(yōu)步式平臺而言，患者通過互聯(lián)網(wǎng)診斷之后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生直接開出電子處方，傳遞至第三方醫(yī)藥平臺，醫(yī)藥平臺即可根據(jù)處方向患者配送藥物。

這就又涉及另外兩個問題。醫(yī)藥對溫度、濕度等環(huán)境要求較高，配送機(jī)構(gòu)是否需要特別監(jiān)管，或者設(shè)立準(zhǔn)入門檻？以及，患者在家中看病是否符合監(jiān)管要求？

“以前就發(fā)生過醫(yī)生下班之后，在家里看病出問題的案例，賠了很多錢。”友德醫(yī)副總經(jīng)理張進(jìn)生說。

對于神州模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院而言，診療行為發(fā)生在機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間，政策風(fēng)險相對減低很多，但仍然存在不確定性。他們設(shè)立的診療點(diǎn)，除了村、社區(qū)衛(wèi)生站之外，有一定數(shù)量的機(jī)構(gòu)設(shè)立在藥店之內(nèi)，醫(yī)院開出處方，直接在藥店抓藥。但是，藥店屬不屬于嚴(yán)格意義上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也處于模糊地帶。

《征求意見稿》最大的爭議點(diǎn)在于，診療行為必須發(fā)生在機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)（B2B）之間，還是機(jī)構(gòu)與個人（B2C）之間也可以發(fā)生診療行為？

癥結(jié)還在于“醫(yī)改”

“整個醫(yī)療體系很大的癥結(jié)就是醫(yī)生的不自由。”華東師范大學(xué)社會學(xué)系教師姚澤麟對南方周末記者說，醫(yī)生被束縛在公立醫(yī)院內(nèi)，導(dǎo)致醫(yī)生作為整個醫(yī)療系統(tǒng)當(dāng)中最寶貴的資源要素，沒法得到合理的配置。姚澤麟長期研究醫(yī)改課題。

他認(rèn)為，這一基本醫(yī)療機(jī)制不能改變的話，醫(yī)生沒能從公立醫(yī)院的束縛中解脫，即使加入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，也是作為兼職來做，不能全心全意投入。“他的主業(yè)還是在公立醫(yī)院里面，而且會對他去參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來一些約束和限制，甚至直接的障礙。”

若按照《征求意見稿》新規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行，如果友德醫(yī)的診療點(diǎn)覆蓋不到河南省欒川縣陶灣鎮(zhèn)，那么患有高血壓的村民，就無法享受到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，要想診療自己的疾病，仍須定期到大城市的醫(yī)院排隊、掛號。

陳磊認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的意義在于，打破區(qū)域醫(yī)療資源的不平衡，基層的醫(yī)療基礎(chǔ)本來就薄弱，如若互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為仍只發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，那么便失去了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的意義。

楊晨關(guān)心的則是另一個問題——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將來能否納入醫(yī)保。

他表示，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用最大的支付方還是醫(yī)保，目前階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還沒被納入醫(yī)保。這也意味著，需要通過社保支付醫(yī)療費(fèi)用的患者，會主動放棄互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。這嚴(yán)重削弱了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的市場份額。

這是一個更為復(fù)雜的監(jiān)管困境?；ヂ?lián)網(wǎng)是扁平化的業(yè)務(wù)模式，面向全國開展服務(wù)，但是醫(yī)保卻與地級市綁定，在全國有幾百個獨(dú)立核算單位，各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡，享受到的醫(yī)保政策也千差萬別。

“比如在上海這個可以報80%，在廣州可以報70%，可能在甘肅就不能報，各個地方的財政收入情況不一樣，政策也是不一樣的。”楊晨認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保還有更漫長的路要走。

不過，變化已經(jīng)在銀川發(fā)生了。從2017年3月19日起，銀川市民在好大夫在線銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院看病，不僅可以用醫(yī)保個人賬戶支付，而且納入門診統(tǒng)籌，按比例進(jìn)行報銷。此舉在全國范圍內(nèi)尚屬首次。

來源：南方周末