發(fā)布日期：2017-08-09

“國內(nèi)搞醫(yī)改，言必稱美國模式，但是美國模式在中國很可能水土不服。我們不論在所有權(quán)結(jié)構(gòu)、支付方式還是市場化程度上較美國都有較大的差異，如果這些東西不改變，照搬美國那一套是行不通的。GPO采購可以先試點，與我們的集中招標、帶量采購結(jié)合，對降低藥價、控制醫(yī)藥費用增長是有幫助的。”在日前舉辦的一次內(nèi)部研討會上，廣州醫(yī)改辦的一位負責人對GPO的嘗試如此表述。

7月間，廣州市、湖北省兩地相繼在政府文件中表達了對GPO采購模式的試水意圖，成為繼上海、深圳實行GPO之后的又一探索。GPO采購，未來或成為集中招標、帶量采購體系下醫(yī)院采購的重要方式。

但GPO采購在具體落地過程中也存在諸多問題，政府干預過重、壟斷、信息不透明等批評聲音時有發(fā)生。在醫(yī)藥尚未完全分開的情況下，醫(yī)院的控費意愿較弱，也影響了GPO采購對醫(yī)院的滲透。

在各地試水、業(yè)內(nèi)積極討論的背景下，動脈網(wǎng)（微信號：vcbeat）梳理了美國GPO的發(fā)展模式和歷程，并與國內(nèi)GPO現(xiàn)狀進行對比，擬找到GPO在國內(nèi)落地還有哪些問題待解。

美國GPO能節(jié)約10%-15%的采購成本

GPO，是近年醫(yī)藥行業(yè)的一個熱詞，它的全稱為group purchasing organization，即集中采購組織，起源于美國。

GPO本身是一個中介類型的組織，由多家股東（GPO會員）控股，GPO采購指的是醫(yī)療機構(gòu)集中起來進行采購，目的是降低藥品、醫(yī)療設備、耗材等產(chǎn)品和服務的采購價格，或幫助會員單位降低溝通成本，提高采購效率。

GPO的商業(yè)模式是，集中醫(yī)療機構(gòu)的需求向上游議價，降低采購價格和交易成本，并向供應商收取合同管理費。GPO存在的條件是，保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)有控費需求，期望借助集中采購降低采購成本；從控費方式上來看，GPO主要是集中醫(yī)療機構(gòu)的需求，對供應商施壓，獲得成本讓渡；一般而言，GPO向生產(chǎn)廠商收取的合同管理費占合同總金額的1%-3%左右，如果GPO想獲得更多的收益，可以吸納更多的會員，或加大采購規(guī)模獲取更多費率點數(shù)。

美國最早的GPO組織發(fā)展于上世紀初。1910年紐約醫(yī)院局成立，它的主要目的是聯(lián)合醫(yī)院和上游談判洗滌服務的價格，已經(jīng)具備GPO的雛形。

但是直到上世紀70年代以前，GPO在美國都沒有較大的起色，原因在于美國當時的醫(yī)療支付方式以按項目付費（FFS,Fee-for-Service）為主，醫(yī)療機構(gòu)的控費需求并不明顯，基于此的GPO缺乏發(fā)力空間。到1962年，全美GPO組織僅為10家。

GPO的發(fā)展，與美國醫(yī)療支付方的轉(zhuǎn)變不無關(guān)系。70年代之后，美國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展起來，已成為重要的支付方，面對日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生支出，醫(yī)療保險機構(gòu)控費壓力明顯。

1977年，美國最大的公立醫(yī)療保險項目Medicare由按項目付費轉(zhuǎn)為預付費（PPS，prospective payment system），醫(yī)療機構(gòu)控費需求也被打開。兩相疊加，GPO迅速開始發(fā)展，當時超過40家GPO主要為Medicare提供集中采購服務。

到1983年，Medicare預付費制度進一步收緊，加上1986 年美國國會將 GPO 從供應商（Vendors）收取管理費的行為列入 “聯(lián)邦反回扣法”的“safe harbor”豁免條款，使得 GPO 的收費行為得到法律認可，因此GPO在80-90年代而取得了爆發(fā)性的增長，GPO組織超過200家。

到2013年底，美國活躍的GPO組織超過600家，其中有30家為全國性的大型GPO。全美96%的治療醫(yī)院、98%的社區(qū)醫(yī)院和 97%的非政府辦-非營利醫(yī)院至少加入了一家 GPO 組織，全美約73%的醫(yī)院通過GPO采購。

美國GPO組織有兩大特色。其一是市場集中度高，其二是采購規(guī)模大。前9大GPO合計占有市場份額超過73%，以排名第一的Vizient為例，其年采購規(guī)模高達1000億美元，市占率約33%。第二大GPO是Premier，已在納斯達克上市，年采購額達到500億美元，市占率約 16%。據(jù)HSCA估計，GPO在美國醫(yī)院采購中的滲透率達73%，2016年總采購金額可達3062億美元。

從控費效果來看，美國GPO能為醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約10%-18%的成本，按每年3000億左右的采購總額計算，為整個美國醫(yī)療體系節(jié)約的費用大概在300-700億美元之間。

國內(nèi)僅上海深圳推行GPO

就國內(nèi)而言，“新醫(yī)改”實行之后，醫(yī)藥分開穩(wěn)步推進，藥品逐漸從醫(yī)院的利益來源變?yōu)槌杀?，國?nèi)醫(yī)療機構(gòu)也在探索多樣化的控費方式，GPO是其選擇之一。

目前，國內(nèi)推行GPO的城市僅有上海和深圳，另外，廣州市、湖北省、重慶市等地有意向推行GPO，但目前尚無明確的方案，也未進入實質(zhì)性執(zhí)行階段。下面我們將具體介紹上海GPO和深圳GPO實施情況。

上海是國內(nèi)最早開始GPO試點的地區(qū)，其在2015年12月就召開了藥品集團采購工作溝通會，交流藥品集團采購政策要求和工作流程，并與供應企業(yè)進行了溝通。

2016年2月29日，上海市“五院六區(qū)”成立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集團采購聯(lián)盟，委托上海醫(yī)健衛(wèi)生事務中心負責。上海醫(yī)健衛(wèi)生事務服務中心出資方為上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會，后者的主管單位為上海市衛(wèi)計委，這也讓上海GPO一開始就帶著濃厚的官方特色。

從實施效果看，截至今年4月，醫(yī)健中心已主導第一輪5批藥品集團采購。今年5月，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院加入采購聯(lián)盟，上海GPO從“五院六區(qū)”變?yōu)?ldquo;六院六區(qū)”。

上海之后，深圳市衛(wèi)計委在去年8月份發(fā)布3份文件，對GPO組織的要求做出了詳細說明，要求GPO組織有藥品經(jīng)營相關(guān)執(zhí)照、供應能力、結(jié)算平臺等，并向社會公開遴選。

深圳衛(wèi)計委遴選原則要求，GPO應在試點期內(nèi)，集中采購的藥品總費用比2015年廣東省藥品電子交易平臺下降30%以上；到2017年，全市公立醫(yī)院藥品收入占業(yè)務收入下降25%以上，遏制藥品費用上漲。

8月3日，深圳衛(wèi)計委公布遴選結(jié)果，海王集團子公司全藥網(wǎng)中標。9月25日，全藥網(wǎng)作為深圳市公立醫(yī)院藥品集團采購組織與第一批改革試點的市屬及各區(qū)級醫(yī)院分別簽訂委托供應協(xié)議，第一批參與的醫(yī)院達25家。

今年4月7日，國家發(fā)改委發(fā)文稱，根據(jù)企業(yè)和行業(yè)協(xié)會反映，國家發(fā)改委會同廣東省發(fā)改委對深圳市衛(wèi)計委在推行公立醫(yī)院藥品集團采購試點過程中，涉嫌濫用行政權(quán)力排除限制競爭的行為進行了調(diào)查。確認深圳衛(wèi)計委存在違反《反壟斷法》的行為，包括：

一、只允許一家集團采購組織（經(jīng)遴選為全藥網(wǎng)藥業(yè)）提供藥品集團采購服務；二、限定深圳市公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè)使用全藥網(wǎng)藥業(yè)提供的服務；三、限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)指定。

深圳市衛(wèi)計委對此表示將作出三項整改措施，包括確保公立醫(yī)院藥品采購自主權(quán)、確保藥品配送企業(yè)自主權(quán)、確保藥品生產(chǎn)企業(yè)自主權(quán)等。

國家發(fā)改委同時稱，成熟市場經(jīng)濟國家的實踐證明，藥品集團采購模式能夠有效降低藥品采購價格，節(jié)省醫(yī)療開支，減輕患者負擔，而藥品集團采購組織之間的公平競爭是實現(xiàn)上述目標的關(guān)鍵之一。

截至目前，全藥網(wǎng)的集團采購業(yè)務尚在運行，并公布了第二批擬成交結(jié)果。

另外，廣州新一輪“醫(yī)改”在7月15日啟動，在藥品采購方面，廣州或也將建立GPO平臺，繼續(xù)深化在“帶量采購”模式上的探索。

中美GPO差異在于醫(yī)療體系和執(zhí)行主體

美國GPO發(fā)展已有百年歷史，市場經(jīng)驗較為成熟，是中國發(fā)展GPO的重要借鑒對象，但“知其然，也要知其所以然”，在學習借鑒美國經(jīng)驗時，應該找到兩者的異同點。

資料來源：東方證券生物醫(yī)藥行業(yè)深度報告

從相似性上看，中美GPO都是控費需求下的產(chǎn)物。美國自上世紀70年代以來，醫(yī)療費用快速攀升帶來醫(yī)保支付壓力，按病種付費機制推行和管理式醫(yī)療崛起加大了醫(yī)院自主控費的動機，使GPO得以快速發(fā)展；對中國而言，同樣具有醫(yī)保支付壓力，另外在藥品零加成全面推開之后，藥品從醫(yī)院的利益來源變?yōu)槌杀荆偈贯t(yī)院產(chǎn)生控費需求。

但是，中美兩國在醫(yī)療體制上有本質(zhì)差異，比如醫(yī)院所有權(quán)、醫(yī)保體系、支付方式等，國內(nèi)推行GPO必須與國情相結(jié)合。

美國GPO是由醫(yī)院發(fā)起的，醫(yī)院作為GPO的所有者和管理者，保證了GPO與醫(yī)院利益的一致性。而中國的GPO發(fā)起者和管理者各有不同，鮮少由醫(yī)院發(fā)起。從已經(jīng)實施的案例來看，上海GPO是上海醫(yī)改辦指導的非營利性機構(gòu)，深圳GPO是經(jīng)過遴選的社會醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)，廣州GPO是醫(yī)保局直接負責。

可以說，美國GPO市場化程度更高，而中國GPO在一定程度上將依賴政府部門。

另外，美國GPO興起的原因是為社會保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)控費，而國內(nèi)GPO最主要的動因是為醫(yī)保基金控費，參與者也不乏醫(yī)保管理部門的身影。正因為此原因，國內(nèi)GPO在操作過程中很可能出現(xiàn)“唯低價是取”的情況，比如全藥網(wǎng)承諾的總體采購成本下降30%，已經(jīng)超過了美國成熟GPO實現(xiàn)的10%-18%的均值，在實施過程中，將不可避免地向低價供應商傾斜。

美國參與GPO的醫(yī)療機構(gòu)擁有更大的自主權(quán)，能夠自由決定參與或推出某GPO。而國內(nèi)醫(yī)院的采購權(quán)受限于招標體系，到現(xiàn)在帶量采購、由政府主導的GPO，在采購議價功能上都是缺失的，醫(yī)院的參與意識和自主意識都不夠強。

國內(nèi)GPO將何去何從？

概括而言，GPO與帶量采購相似度頗高，但在實施主體上更強調(diào)第三方和市場化。“帶量采購、量價掛鉤”綜合了供、求、價格三者之間的關(guān)系，對醫(yī)院而言能夠保證藥品供應，降低藥價，對藥品經(jīng)營企業(yè)而言，能降低市場營銷事務性成本，執(zhí)行得當，將多方受益。

在GPO模式之前，我國進行“帶量采購”由來已久，最早是起源于上海閔行的“一品一規(guī)一配送”，目的是通過集中采購避免醫(yī)療腐敗問題；之后，安徽在2014年推出“帶量采購”政策，采購以市為單位，形成了全省“16+1”的采購模式，以量換價，醫(yī)院獲得了低于醫(yī)保支付價15%的差額，填補了零差率價差。

目前來看，帶量采購是醫(yī)藥招標體系的一部分，主導單位是各地衛(wèi)計委領(lǐng)導的招標辦。但在一些地方，帶量采購也出現(xiàn)了由醫(yī)保管理部門主導的情況，比如上海的帶量采購由醫(yī)保局牽頭，福建省三明市的招標采購（現(xiàn)已為“三明聯(lián)盟”）的主管單位是三明市醫(yī)?；鸸芾碇行?。這些現(xiàn)象，說明在招標體系之下，帶量采購模式也在發(fā)生一些轉(zhuǎn)變。

GPO模式出現(xiàn)之后，受到了很多的質(zhì)疑，比如上海GPO被質(zhì)疑在招投標過程中存在量化評價體系不明晰，實際中標企業(yè)多于原定規(guī)則，部分企業(yè)獲得二次議價特權(quán)等違規(guī)行為。

上海市醫(yī)健中心對此稱，醫(yī)健中心定位為“第三方組織”，由政府研究相關(guān)的政策，醫(yī)健中心負責具體實施，在實施過程中，可能面臨與企業(yè)溝通之間的挑戰(zhàn)，但有系統(tǒng)性經(jīng)驗之后，將來執(zhí)行過程將更為順暢。前述提到的深圳衛(wèi)計委的承諾也顯示，GPO在實施過程中應該保證信息透明公開、保證各參與方的自主權(quán)以及充分競爭。

另外值得注意的是，國內(nèi)長期形成的醫(yī)藥銷售格局使醫(yī)院從藥品銷售上獲益的習慣形成，即使是在零加成政策實施之后，醫(yī)院也能通過藥企返點等灰色行為獲益，進而產(chǎn)生對高價藥的追逐，與GPO原則相悖。而托管或讓渡采購權(quán)之后，對遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象或有幫助。

但是控費、降藥價、控制醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增長是整個醫(yī)療體系的重要“政治性”任務，或在相關(guān)部門的主導下進行包括GPO在內(nèi)的多種嘗試，GPO未來或?qū)⒃诟嗟膮^(qū)域推開，并有可能形成全國性網(wǎng)絡。

GPO成規(guī)模之后，或?qū)︶t(yī)藥工業(yè)企業(yè)的市場營銷行為產(chǎn)生根本性的影響，其市場推廣和游說行為將跟著改變，量價掛鉤、質(zhì)量優(yōu)先的綜合考量也促使藥企在產(chǎn)品品質(zhì)提升上發(fā)力；從藥品經(jīng)營企業(yè)來看，GPO促使配送企業(yè)進一步集中化，或推動經(jīng)營企業(yè)間的并購整合。

來源：動脈網(wǎng)